דו"ח מקרה של תיקון שבר משני בקצה המטאקרפלי הפרוקסימלי של הרדיוס והאולנה
1. פרטי המקרה
1.1 מידע בסיסי
כלב (בשם פוהואה), בן 4 שנים, זכר, 12 ק"ג. תאריך ההצגה: 2 באפריל, 2009. 1.2 היסטוריה רפואית
מטופל זה נבדק בעבר בבית החולים שלנו ב-17 בינואר 2009. באותו זמן, הכלב היה עצבני ביותר ופחד לגעת בקרקע עם גפו הקדמי השמאלי. המטופל התלונן על פגיעת מכונית בלילה הקודם. בדיקה קלינית לא גילתה חריגות נוספות. כדי לקבוע את היקף הפגיעה בגפה הפגועה, בוצע צילום רנטגן קדמי-אחורי של שתי הגפיים הקדמיות (ראה תמונה למטה, משמאל).
המטופל אובחן עם שבר רוחבי בקצה המטאקרפלי הפרוקסימלי של הרדיוס ובגומה בגפה הקדמית השמאלית, המצריך קיבוע פנימי. מכיוון שהבעלים לא יכל להרשות לעצמו את עלות הניתוח, הם בחרו בקיבוע חיצוני באמצעות סד ולאחר מכן חזרו הביתה להחלמה. המטופל חזר לבית החולים שלנו ב-2 באפריל 2009, כשהוא מתלונן על החלמה איטית לאחר שעבר קיבוע פנימי בבית חולים אחר חודשיים קודם לכן. יתר על כן, המטופל הגיע לבית החולים שלנו עם חריגות לאחר הניתוח וללא שיפור, מה שהוביל לחזרתו.
1.3 בדיקה קלינית
מדידות ה-T, P וה-R של הכלב היו תקינות, ומצבו התזונתי היה טוב. חריגות בתזונה, במעיים ובשתן היו תקינות, ומצבו הנפשי היה טוב. לכלב הייתה צליעה בגפה הקדמית השמאלית, והגפה הייתה מעוותת קשות באתר השבר המקורי. נמצאה בליטה מקומית בגודל 5 x 3 x 3 ס"מ. מישוש גילה גוש מוצק, לא מתנודד וללא כאבים, עם אפידרמיס שלם.
1.4 צילום רנטגן ובדיקת מעבדה
בדיקת רנטגן חשפה לוחית בעלת חורים כפולים בגודל 4 x 75 שהייתה מחוברת לצד ימין של גדם הרדיוס, עם חוט ליגטורה עגול. אתר השבר המקורי היה מעוכב באופן משמעותי מדיאלי וקדמי ברדיוס ובגומד. נוצר יבלת נרחבת בגדם הגומד, והיפרפלזיה גרמית נצפתה ברדיוס. בדיקות דם וניתוח ביוכימי היו תקינות באופן כללי, עם ספירת PLT של 130 x 109/L (175-500). בדיקה נוירולוגית לא גילתה חריגות משמעותיות.
1.5 תוכנית טיפול והליך
סיכום ודיון 2.
2.1 אנטומיה כירורגית, בחירת גישה ובחירת שתל אורתופדי
2.1.1 קבוצות שרירים
שרירי האמה וקדמת כף הרגל פועלים על מפרקי שורש כף היד והאצבעות. בטנם ממוקמת על המשטחים הגביים והכף הידיים של האמה. רובם שרירים מרובי גידים, בצורת כישור, שמקורם בעצם עצם הזרוע הדיסטלית ובעצמות האמה הפרוקסימליות ועוברים לגידים ליד מפרק שורש כף היד. אחרים עטופים בנדני גידים. ניתן לחלק את שרירי הגפה הקדמית לשרירים הגביים והכף הידיים.
השרירים הדורסולטרליים, מהצד הקדמי לאחורי, כוללים את השרירים האקסטנסור קארפי רדיאליס (extensor carpi radialis), האקסטנסור דיגיטורום קומוניס (extensor digitorum communis) והאקסטנסור דיגיטורום לטרליס (extensor digitorum lateralis). עמוק אל האקסטנסור דיגיטורום (extensor digitorum) באמה התחתונה, נמצאים השרירים האלכסוניים של שורש כף היד.
שריר האקסטנסור קארפי רדיאליס (extensor carpi radialis) ממתח את שורש כף היד ומייצב את מפרקי הכתף, המרפק ושורש כף היד בעמידה. שריר האקסטנסור דיגיטורום קומוניס (extensor digitorum communis) ממתח את האצבעות ואת שורש כף היד וגם מכופף את המרפק. שרירי האקסטנסור דיגיטורום הצידיים (lateral flexor carpi), מכופף כף היד הרדיאלי (radial flexor carpi) ומכופף כף היד האולנרי (ulnar flexor carpi). השכבה העמוקה מורכבת מכופפי אצבעות, כולל כופף כף היד השטחי וכופפי כף היד העמוקים (profundus flexor) וכופפי כף היד העמוקים (profundus flexor). שריר האקסטנסור קארפי הצידי מכופף את שורש כף היד וממתח את המרפק; שריר האקסטנסור האולנרי (ulnar flexor carpi) מכופף את שורש כף היד וממתח את המרפק; שריר האקסטנסור דיגיטורום הרדיאלי מכופף את שורש כף היד וממתח את המרפק. שרירי האקסטנסור דיגיטורום השטחיים מכופפים את האצבע ואת שורש כף היד במהלך פעילות גופנית ושומרים על זוויות המפרקים מתחת למרפק במהלך עמידה, תוך תמיכה במשקל הגוף. שרירי האקסטנסור דיגיטורום העמוקים מתפקדים באותו אופן כמו שריר האקסטנסור דיגיטורום השטחי.
2.1.2 כלי דם ועצבים
עורקי הגפה הקדמית והוורידים מקורם בעורקי בית השחי והוורידים ומפוזרים לאורך השרירים והעור של האמה. לווריד הצפלי, שמקורו בווריד בית השחי ומגיע ישירות לצד הגחוני של מפרק שורש כף היד, יש את ההשפעה הגדולה ביותר על אתר הניתוח. יש לנקוט משנה זהירות בעת הפרדת השרירים. פגיעה עלולה להוביל בקלות לאספקת דם לקויה לגפה הפגועה.
עצבי הגפיים הקדמיות כוללים את הענף השטחי של עצב הצירקומפלקס, את הענף הדיסטלי של עצב האולנרי ואת עצב המדיאן.
2.1.3 בחירת גישה כירורגית
עבור סוג זה של שבר, נעשה שימוש בשתי גישות, מדיאלית וצידית, בהתאם להעדפת המנתח. ההבדל בין שתי הגישות הוא שהגישה הצידית מספקת ויזואליזציה טובה יותר של המבנים הרדיאליים והאולנריים ויש לה פחות פיזור כלי דם ועצב בהשוואה לגישה המדיאלית. במקרה זה, המחבר סבור שהגישה הצידית היא אינטואיטיבית יותר, ישירה יותר, ומספקת תנאי לחץ על השתל מדויקים יותר מבחינה ביומכנית.
2.1.4 בחירת שתלים אורטופדיים והשתלה
עבור סוג זה של שבר, מומלץ קיבוע באמצעות פלטה. בהתאם לגודל ומשקל הכלב, ניתן להשתמש גם במסמור תוך-מוחי או בהנחת חוט כדי להגביר את היציבות ואת כושר נשיאת העומס. המחבר סבור שיש לבחור פלטה עם לפחות שלושה חורים כדי למקסם את היישור המקביל של שתי העצמות השבורות. במקרה זה, נבחרה פלטה דחיסה 4x60. עקב היווצרות הקלוס הנרחבת בקצוות השבר, הקלוס הוסר כדי להבטיח ריפוי אופטימלי של הגפיים. אתר ההשתלה נבחר להיות המשטח החציוני הקדמי של הרדיוס.
2.2 דיון
2.2.1 הגדרה
שבר מסוג זה נגרם לעיתים קרובות כתוצאה מפגיעה חיצונית פתאומית. בעל החיים עלול לצלוע או לקפוץ. בצקת בשרירים ובתת עורית שכיחה בשלב הפציעה החריפה. ניתוח מבוצע בדרך כלל 3-5 ימים לאחר הפציעה, כאשר הנפיחות המקומית נעלמה והכאב שכך.
2.2.2 בחירת שיטת קיבוע
קיבוע פנימי הוא השיטה המועדפת לשבר מסוג זה.
2.2.3 בחירת גישה כירורגית
עבור ניתוח שבר, הגישה שנבחר צריכה להתחשב באתר הפגיעה; מין בעל החיים, גודלו ומבנה הגוף; סוג השבר; מידת הנזק לרקמות הרכות והסיכון לזיהום לאחר הניתוח. עלינו להבטיח שהאנטומיה והתפקוד הפיזיולוגי של אתר הניתוח ממוזערים. במקרה זה, המחבר סבור כי הגישה הצידית מציעה יתרונות כגון דיסקציה קלה יותר, פחות נזק לרקמות וגישה קלה יותר לאתר הפצע. 2.2.4 ניתוח
יש לחבוש את מפרק שורש כף היד בתחבושת סטרילית כדי למנוע זיהום של אתר הניתוח ולהקל על הגישה. עבור תיקון שבר משני, יבלת נרחבת או היווצרות עצם חדשה בקצוות השבר דורשת דיסקציה מינימלית במהלך הניתוח כדי למנוע פגיעה באיכות הניתוח (במקרה זה, צמיחת יבלת נרחבת על הפריאוסטאום הרדיאלי והאלנארי הגבירה משמעותית את הקושי בדיסקציה). צילומי רנטגן לאחר הניתוח חשובים במיוחד כדי להבטיח הפחתה מספקת של השבר וגודל ומיקום נכונים של השתל (כדי למנוע זיהום הפצע במהלך ההליך).
2.2.5 התאוששות לאחר הניתוח
הערכה טרום ניתוחית קפדנית, טכניקה תוך ניתוחית קפדנית וטיפול לאחר הניתוח קפדני הם קריטיים להחלמה משברים. בדרך כלל, היפרפלזיה פריאוסטאלית ויצירת יבלת מתרחשות 20 יום לאחר הניתוח; עצם חדשה מתחילה להיווצר בקצוות השבר 30-40 יום לאחר מכן; הריפוי מלא תוך 3 חודשים; וספיגת יבלת מתחילה לאחר 6 חודשים, ובסופו של דבר משיבה את קצוות השבר למשטח ישר.
2.2.6 הסרת שתלים אורטופדיים
ההחלטה להסיר שתל אורתופדי תלויה במידת ריפוי העצם ובהעדפת המטופל.
3. לקחים שנלמדו
המחבר סבור שישנן שלוש סיבות לכישלון הניתוח הראשוני במקרה זה: ראשית, בחירת הפלטה לא הייתה מתאימה. לפלטה בעלת שני החורים הייתה יציבות ירודה ביותר. למרות שהמנתח ביצע קשירת חוט מעגלית על האזור הפגוע, התוצאה עדיין לא הייתה מספקת. שנית, הברגים נקדחו בצורה רדודה מדי וקרוב מדי לגדם. חיבור לא מספק של הברגים יכול בקלות להוביל לתזוזה של הבורג, בעוד שקרבה מדי לגדם יכולה גם לגרום לברגים לזוז ולשבור את העצם. שלישית, קיבוע חיצוני לא שימש עבור כלב זה. קיבוע חיצוני ממלא תפקיד מכריע לאחר ניתוח אורתופדי, בשל תכונות נשיאת העומס היעילות שלו ועמידותו בפני פיתול ומכה. יתר על כן, היו כמה טעויות קלות במהלך הניתוח הראשוני, כגון שיטת קשירת החוט. בשל פני השטח החלקים של הפלטה, החוט יכול היה לנוע בחופשיות בקלות, ולהפוך לנטל במקום למלא את ייעודו. ניתן היה לחרוט חריצים מתאימים על פני העצם השלמה כדי להגביר את יציבות החוט. הפלטה נחתכה גם כן. מומלץ מאוד נזק לפלטה עצמה. גורמים אלה משפיעים גם על הצלחת הניתוח. ניתוח אורתופדי מוצלח מציב דרישות גבוהות מהמנתח, מהציוד ומצוות הסיעוד. הגורמים המרכזיים הם כדלקמן:
כישורי התקשורת המצוינים של המנתח: ניתוח אורתופדי הוא לרוב יקר, וההבדלים הפסיכולוגיים של המטופל, הסובלנות הכלכלית והאמון שלו בטכנולוגיה הרפואית של בית החולים יכולים לקבוע ישירות האם הניתוח יכול להתנהל בצורה חלקה.
